Dérogation de secteur scolaire - école élémentaire

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Demande de dérogation de secteur scolaire

École élémentaire

Enfant concerné
Nom
Prénom
Date de naissance
Adresse
École du secteur Cliquez ici pour connaître l'école de votre secteur !
École demandée
Niveau de l'enfant à la rentrée scolaire

Responsables
E-mail des responsables de l'enfant

Le père (ou tuteur)
Nom
Prénom
Adresse (si différente)
Profession
Lieu d'exercice
Téléphone domicile
Téléphone bureau
Téléphone portable

La mère (ou tutrice)
Nom
Prénom
Adresse (si différente)
Profession
Lieu d'exercice
Téléphone domicile
Téléphone bureau
Téléphone portable

Frères et sœurs
Nom(s) et prénom(s) (sauter une ligne pour chaque enfant)
Date(s) de naissance (conserver l'ordre utilisé précédemment)
École(s) fréquentée(s) (conserver l'ordre utilisé précédemment)

Information complémentaire
Motifs précis de la demande
	Je certifie l'exactitude des renseignements portés ci-dessus